成都商報記者 餘文龍 攝影報道
  熱線選登
  50餘位市民
  打熱線傾訴報銷難題
  孫大爺
  不是“一個人”
  成都商報昨日報道,孫大爺在為老伴報銷心臟病、糖尿病、高血壓醫療費時發現,醫保只能“報一半”了。昨日50餘名市民打進本報熱線,傾訴自己和孫大爺的類似煩惱。
  部分熱線選登:
  孔先生:我有糖尿病、高血壓、腎病,現在特殊門診限制報銷費用,有的藥根本就不給開,說超過了額度。
  康先生:我得的是糖尿病和高血壓,以前每個月能開六百元的藥,高血壓每個月要吃的波依定和依蘇降血壓的藥,現在醫生就不給我開了,說是錢不夠。
  邱女士:我母親有心臟病、高血壓、糖尿病、腎病,以前社區每個季度可以報銷4000多,現在限額只有2000多。
  王女士:我母親89歲,2013年底才享受的特殊門診,我在家附近的二甲醫院給我母親開藥,以前是實報實銷,現在是限額2600元/季度。
  王爺爺:我是成華區老病號,76歲,以前每季度報銷6800到7000元,今年1月開始醫院只報銷2580元。我5種病只算3種病。
  醫院要求病人自己出錢支付超出限額的部分,是不對的。就好比開自助餐廳,消費標準是人均收100元,若看到只能吃下50元的就熱情歡迎;看到剛好吃100元的,還能接受;看到能吃150元的,就要他多付50元或者不接待,那不行。”
  ———市醫保管理局副局長李家喻
  昨日,成都商報記者就門診特殊疾病新的管理辦法報銷中遇到的問題專訪成都市醫療保險管理局副局長李家喻,他解讀了政策出台的初衷,表示對政策執行中的“按平均數一刀切”等違規行為將加大巡查和查處力度,並透露下個月將為基層醫療衛生機構增補一批可納入醫保報銷的非基本藥物。
  為什麼要限額?
  控制過度醫療 保證基金安全
  成都商報:很多患者不清楚或者不理解,為什麼要就門診特殊疾病報銷對醫院進行限額?
  李家喻:門診特殊疾病是患病後需要長期治療,在病情穩定的情況下,治療可以在門診進行,且醫療費用較高的疾病。這一政策實施以來,對緩解看病貴的問題起到了重要作用。但實施幾年來,患者數量逐年劇增,基本醫療保險統籌基金的支出也增加幾倍,嚴重危及了醫保基金的安全。我們通過檢查發現,有些醫院對門診特殊疾病的認定標準過於寬泛,對病人的治療極不規範,過度醫療的情況比較嚴重。這不僅僅大大增加了醫保基金的支出,也對病人的健康不負責任。所以我們今年實施了新的管理辦法,對門診特殊疾病的認定進行規範,由更高級別的醫院為老百姓的疾病診斷把關;為控制日益嚴重的過度醫療行為,就六個病種對醫院進行了限額或定額付費管理。
  標準依據是啥?
  各級別醫院過去平均數據
  成都商報:新政策的執行中出現了哪些問題,按病種限額或定額的標準依據是什麼?
  李家喻:一是部分醫院對實施次均報銷費用限額或定額的病種,不管患者病情的輕重,全部按限額、定額標準給參保病人控制醫療費,把我們制定的對醫院的標準針對到每一個患者頭上,從而對部分患者降低治療質量,個別醫院甚至把醫保局對醫院平均限額標準貼在牆壁上,誤導群眾稱醫保政策就是那樣規定的。其實我們制定的次均限額標準,是依據各級別醫院的歷史數據進行統計分析,並經專家論證後確定的,與醫院結算是對醫院一段時間提交的所有限額、定額病種病人醫療費的平均數,本來就有高有低。所以對具體的患者,醫生應該根據病情來施治。二是按國家相關要求,社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構應全部配備和使用基本藥物,所以有些原來能報銷的藥品那裡現在不能報銷了。
  藥物不夠咋辦?
  下月增補一批非基本藥物
  成都商報:有些患者需要的藥物,不是基本藥物,社區醫院今年不能報銷了,患者轉到大醫院但要交的門檻費又更高,怎麼辦?
  李家喻:基層醫療衛生機構使用基本藥物,是執行國家的基本藥物政策,我們醫保部門也應貫徹。不過在執行了一段時間後,市衛生局根據基層醫療機構的實際情況,跟我們溝通,因為基本藥物採購、配送等方面的原因,目前還不能滿足門診特殊疾病的需要,希望把部分非基本藥物增補進醫保報銷範疇,市人社局已原則同意。衛生部門已向我們提出了增補方案,提出增補20多種藥物,我們將組織專家覆核,預計3月份以內,增加的一批非基本藥物將在社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構納入報銷範疇。
  醫院超標咋辦?
  專家組評估 合理就不扣錢
  成都商報:如果某家醫院一段時間內集中遇到重症病人,超出醫保限額怎麼辦?
  李家喻:當然,有可能有的醫院在一個時期內接待的病情較重的病人較多,治療費用都比較高,超過限額標準。遇到這種特殊情況,我們將特殊處理,由醫院提出申請說明,我們請專家組來評估,如果專家認為超出的費用是合理的,病情真實、治療合理,那就不應該受費用限制,我們就不扣醫院的款。但另一方面,現在有的醫院為了規避我們對他們的管理,降低醫療質量、推諉病人,這是我們和醫院簽訂的協議中的違約行為,一旦查實,我們將按協議約定對醫院進行相應處理。
  如何監管醫院?
  病人可舉報 有專人巡查
  成都商報:對不少醫院“一刀切”地執行限額,有什麼監管措施,有沒有處理過一家違規的醫院?
  李家喻:目前還沒有處理過醫院,還沒到與醫院結算的時候。我們收到過病人的舉報,醫院要求病人自己出錢支付超出限額的部分,我們及時去調查了,對醫院的錯誤行為及時進行了糾正,維護了參保人的權益。
  我們已召集全市500家門診特殊疾病治療機構開了會,宣講了新辦法的背景、標準怎麼出台的、特殊情況怎麼處理。市醫保局派出10名巡查人員在各醫院巡查,及時發現和糾正醫院的錯誤做法,各區市縣也在派人巡查。
  專家組將評估
  孫大爺老伴的新處方
  昨日,孫大爺還在糾結,老伴以前吃了幾年的3種藥,在這次錦江區書院街社區衛生服務中心醫生調整處方的過程中取消了,要不要自費購買呢?昨日老伴在家裡清理著以前吃的9種藥,念叨著:“如果不吃這些藥,病犯了咋辦?多的都要給出去。”想起老伴因為心臟病安裝了4個支架,孫大爺心有餘悸。
  書院街社區衛生服務中心為其調整的處方到底是否妥當?錦江區醫保局局長倪雨梅對成都商報記者表示,昨日錦江區醫保局調取了孫大爺老伴的相關材料,將請專家組進行評估,看新的處方究竟調整得如何。
  人手一臺計算器
  醫生邊看病邊算賬
  社區醫院門診特殊疾病醫生:新政策下,能儘量不用的藥全部“摳”掉
  “以前只要病人在大醫院能開出處方來,能報銷的藥我們都給他們用。現在天天給病人算賬,都比到限額來。”
  ———錦江區書院街社區衛生服務中心負責門診特殊疾病醫生李穎
  醫生的一個指頭在計算器上快速敲擊,給患者計算吃哪些藥才不超出“限額”。作為錦江區書院街社區衛生服務中心負責門診特殊疾病的醫師,李穎從今年才開始用計算器。今年醫保局對醫院實施門診特殊疾病報銷限額後,醫院給科室里3個醫生各發了一臺計算器。李穎嘆道,“按道理醫生應該只管看病,不是現在這樣天天給病人算賬。”
  醫生回應:為何去掉孫大爺3種藥
  前日,孫大爺在書院街社區衛生服務中心為老伴拿藥,醫生在開藥方時,為了儘量將醫療費用從以前每三個月5000多元壓縮到2500多,用國產藥替換了進口藥後,還取消了3種藥———單硝酸異山梨酯緩釋片(伊姆多)、穩心顆粒、銀丹心泰滴丸。當事醫生昨日解釋說,因為穩心顆粒和銀丹心泰滴丸不是基本藥物。伊姆多是基本藥物,治療冠心病的,減輕心臟負荷,防止心絞痛。但患者很穩定,每天只吃半顆,吃不吃問題不大。
  坐在一旁的李穎說,現在只給救急的病人適當考慮多報一些,但是不能加太多;對一般病人不考慮,先把主要的藥報了,“能維持走就行了”。如果一個病人要超過限額用藥,就要從其他病人身上摳出來。要把病人所有能夠儘量不用的藥全部摳掉,才可能夠得到。
  比照限額調整用藥 醫生稱“忐忑”
  李穎說,為了把病人的醫療費用減到限額內,醫生要動不少心思。要減掉這個藥,但又要考慮到患者的另一種相關的病,很複雜。他說,現在只能在基本藥物的範圍內給患者把病情穩定住,先把中成藥和輔助藥去掉,預防類的藥容易取消,治療類的藥物不敢去,“萬一患者出問題了我負不起責”。
  “有時候我們下手調藥很忐忑。”他說,有些糖尿病人,調整用藥後,血壓就反彈,就要找原因。又比如一個病人身上有3種病,三甲醫院給開了一萬多元的處方,“喊我們社區醫院去診斷吃這麼多藥是否適合,喊我們給患者調整用藥,我們咋調得好?”病情重的,他往往建議去大醫院調整用藥。如果想回到社區醫院拿藥,就請大醫院的醫生儘量按照限額配基本藥物,調成有效又便宜的。
  醫生人手一臺計算器 天天忙算賬
  李穎說,醫生需要及時知曉病人的平均費用,這樣掌握起額度來就容易了,如果軟件能實時監控是最好的。但現在他的電腦還沒做這個系統。李穎把手中的計算器放到一邊,這是醫院今年給門診特殊疾病醫生配備的新工具。“以前不需要操心給病人算費用,只要病人在大醫院能開出處方來,我們基本都沒管,只要能報銷的藥都給他們用,現在天天忙算賬。”
  “只有慢慢成熟。過半年,病人也基本上該穩定的就穩定了,重症的也就去大醫院了。”他希望時間能解決眼下的各種問題。  (原標題:社區醫院下月新增一批報銷藥物)
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